Розділ II
ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ФОРМУВАННЯ І ПІДТРИМКИ ТРИВАЛОЇ, СТІЙКОЇ ЛАКТАЦІЇ

ГрВ являє собою трансформацію системи «мати-плацента-плід» в її постна-тальний аналог«мати-молочна залоза-нативне молоко-дитина». Конструкція системи змінюється (замість пуповини — сосок і захват його губами дитини), та зберігається її суть — високий ступінь взаємозв'язку дитини і материнського організму [1].

Як же побудована і регулюється ця складна система?

Будова молочної залози

У жінок молочні залози розташовані симетрично з обох боків від грудини між III і IV-VII ребрами, індивідуально відрізняються за величиною, масою, формою. Паренхима молочної залози має структуру альвеолярно-дольчатих комплексів, які занурені у сполучнотканинну строму і оточені густою сіткою міоепітеліальних елементів, кровоносних і лімфатичних судин, нервових рецепторів. Морфофункціональною одиницею залози є альвеоли (мал. 1).

Вони мають форму пухирців або мішечків, їх стінки вистлані одним шаром клітин локтоцитів, в яких і відбувається синтез елементів молока (мал. 1а). Лактоцити своїми апікальними полюсами звернені в порожнину альвеол. Кожна альвеола оточена сіткою міоепітеліальних клітин (мал. 1 б), які мають властивість скорочуватись. До лактоцитів тісно прилягають кровоносні капіляри і нервові закінчення. Альвеоли, звужуючись, переходять в тонкий проток. 150—200 альвеол поєднані в дольки із загальним протоком більшого калібру. Дольки створюють долі (всього їх 15—20) з широкими виводними протоками, які дещо не доходячи до соска в зоні під навколососковим кружечком (ареолою) утворюють невеликі молочні синуси (мал. 2).

Вони являють собою порожнини для тимчасового депонування молока і разом із крупними молочними протоками утворюють єдину систему виведення його із залози.

І сосок, і ареола мають величезну кількість нервових рецепторів, що має надзвичайно велике значення для формування рефлексів, відповідальних за утворення і виведення молока. Ареола вміщує також особливі, так звані, залози Монтгомері, які виділяють секрет з пом'якшуючими і дезінфекційними властивостями [15,17].

Регуляція лактації

Регуляція лактації (основні фактори, які визначають нормальне становлення і розвиток лактації)

Лактація (lactatio) — виділення молока молочною залозою. Повний цикл лактації включає мамогенез (розвиток залози), лактогенез (виникнення секреції молока після пологів) і лактопоез (розвиток і підтримка виділення молока). Процес лактації, який має фази продукції і виведення молока знаходиться під контролем складного регуляторного механізму, в якому приймають участь нервова система, різні гормони, медіатори. Почавши свій розвиток ще в антенатальному періоді, молочна залоза досягає морфологічної зрілості під час вагітності. Розвиток активної форми лобуло-альвеолярного апарату, спроможного синтезувати компоненти молока, регулюється перш за все статевими гормонами (естрогенами, прогестероном, а також плацентарним лактогеном і пролактином). Останній синтезується при вагітності в гіпофізі матері і плода, плаценті. Саме тому для підготовки до майбутньої лактації велике значення має стан функції фетоплацентарного комплексу під час вагітності [18].

В гормональній регуляції лактогенезу-лактопоезу провідне значення належить гормону гіпофізу пролактину. Це ключовий гормон лактації. Основна функція пролактину — забезпечення базисних довготривалих механізмів лакто-поезу. Продукція пролактину гіпофізом визначається перш за все нервово-рефлекторними механізмами — подразненням області соска і ареоли активним смоктанням дитини.

Жоден ендокринний механізм регуляції, жодна секреторна функція людини не знаходяться в такому ступені залежності від тактильно-механічного подразнення певних периферичних рецепторів (соска і ареоли), як функція лактопоезу [1].

Пролактиновий рефлекс

1. Виникає при смоктанні, має свій критичний період формування і адекватно формується тільки в тих випадках, коли застосовується раннє прикладання новонародженого до грудей матері (мал. 3). З другого боку, інтенсивність смоктального рефлексу у дитини також найбільш виражена в першу годину після пологів [19].

2. Другим надзвичайно важливим чинником для формування і закріплення лактаційного нейро-гормонального рефлексу є активність і сила смоктання, достатня частота прикладання, яка визначається індивідуальним запитом дитини і ступенем його насиченості [20].

Крім того, існує прямий зв'язок між обсягом молочної продукції і тим запитом на молоко, який відбувається при смоктанні. Відсутність такого запиту швидко приводить до зворотнього розвитку невикористаної молочної залози [21].

Безпосереднім гуморальним регулятором викиду пролактину вважаються гіпоталамічні релізінг-гормони: пролактостатин і пролактоліберін.

Окситоциновий рефлекс

Другим надзвичайно важливим нейрогормональним механізмом лактопоезу є рефлекс виведення молока, або окситоциновий рефлекс (мал. 4). Пусковою ланкою його також є подразнення області соска і ареоли при активному смоктанні. Виведення молока відбувається у дві фази. Перша триває 60 сек., пов'язана з передачею імпульсів від нервових закінчень ареоли і соска до центральної нервової системи і зворотньо до молочної залози. При цьому сфінктер соска розслаблюється і скорочуються гладкі м'язи крупних протоків, що сприяє виведенню з них молока. В другій фазі (триває 1 —4 хвилини) важливу роль відіграє гормон окситоцин, який викликає скорочення міоепітеліальних клітин і виведення молока із альвеол і дрібних протоків. Треба відзначити, що саме ця порція молока («заднє або пізнє молоко») значно багатша на жири і інші компоненти, ніж перша порція («переднє або раннє молоко»), котра багатша на білки. Таким чимном, як «переднє» так і «заднє» грудне молоко має важливе значення для немовлят [22].

Принциповою особливістю рефлексу виведення молока (ок-ситоцинового) є участь вищих відділів центральної нервової системи і кори головного мозку (мал. 5). Саме тому витікає можливість формування умовних рефлексів, а також добре відома у широкій медичній практиці психогенна залежність і ранимість цього рефлексу [І].

Психологічний стрес, хвилювання, страх, неуважне, грубе відношення медичного персоналу до матері, яка годує, можуть приводити до повного (але тимчасового) виключення рефлексу молоковиведення і, навпаки, радість, спокій матері, спілкування з дитиною можуть бути сигналом для його реалізації і закріплення. До кінця 1-го тижня після пологів відбувається остаточне закріплення рефлексу виведення молока. Кількість грудного молока поступово збільшується, досягаючи максимального об'єму до 8—9 тижня (приблизно 1000-1500мл)[17].

Таким чином, для запуску, становлення і розвитку стійкої і тривалої лактації необхідні наступні умови:

1. Передлактаційна підготовка молочної залози, яка визначається, в першу чергу, станом фето-плацентарної системи вагітної жінки.
2. Раннє прикладання новонародженого до грудей матері (в перші 30—60 хвилин після пологів).
3. Активне, інтенсивне, часте смоктання грудей за вимогою дитини.
4. Регулярне спорожнювання молочної залози.
5. Забезпечення правильної техніки прикладання новонародженого до грудей матері.
6. Позитивний емоційний стан матері при годуванні грудьми.

Цілком очевидно, що виконання цих умов можливо тільки при веденні лактації і грудного вигодовування у відповідності до сучасних рекомендацій, які передбачають використання системи спільного перебування матері і дитини в пологових стаціонарах з обов'язковою підтримкою з боку підготовленого медичного персоналу.

Що ж відбувається, якщо ці умови не виконуються? Лактація все одно виникає, тому що вміст пролактину в крові після пологів підвищений на протязі 25—40 днів. Таким чином, адекватність терміну, частоти і техніки прикладання дитини до грудей реально впливають на стан лактації жінки, починаючи з середини 2-го місяця після пологів, що ми і бачимо в медичній практиці. Саме в цей період у більшості жінок має місце недостатня кількість молока, що призводить до використання адоптованих сумішей. Як бачимо, саме в перші години і дні після пологів, саме ятрогенні чинники організації годування новонародженого визначають долю його ПрВ в подальшому і в цілому.